Kleurlichttherapie: blauw kleurlicht voor baby's die aan geelzucht lijden

Methoden

Voor de inventarisatie van het fototherapiebeleid bij voldragen pasgeborenen werden kinderartsen in 63 algemene ziekenhuizen aangeschreven. Hun werd verzocht aan te geven in hoeverre het gevoerde fototherapiebeleid bij voldragen pasgeborenen afweek van of overeenkwam met de referentiegrafiek die door ons werd meegezonden. Deze referentiegrafiek, gebaseerd op Maisels, is weergegeven in figuur 1.

De 10 NICU's werd bovendien gevraagd of het fototherapiebeleid bij te vroeg geboren kinderen van verschillende zwangerschapsduur verschillend was, of fototherapie continu of intermitterend werd gegeven, of borstvoeding werd gecontinueerd en of de vochtopname werd aangepast. Tevens werd gevraagd naar de frequentie waarmee de serumbilirubineconcentratie werd bepaald.
Resultaten

Door 34 algemene ziekenhuizen werd op onze enquete gereageerd; alle 10 NICU's reageerden. Uit de verkregen gegevens, samengevat in tabel 1, blijkt dat ook in Nederland geen eensluidend oordeel bestond over de indicatie voor fototherapie bij voldragen pasgeborenen. Er waren 7 verschillende richtlijnen (A-G in tabel 1) in gebruik; in 22 van de 34 ziekenhuizen hanteerde men die van Maisels. In 3 ziekenhuizen kon bij het gevoerde beleid geen literatuurreferentie worden gegeven. Uit tabel 1 blijkt tevens dat de voor fototherapie gehanteerde grenzen van serumbilirubineconcentratie binnen de 7 gehanteerde richtlijnen sterk uiteenliepen. Dit wordt ook geïllustreerd in figuur 1, waar naast de richtlijn van Maisels de twee uiterste richtlijnen zijn uitgezet. Opgemerkt dient te worden dat wij uitgegaan zijn van de totale serumbilirubineconcentraties en niet van de concentraties ongeconjugeerd bilirubine; deze waarden worden in de praktijk als ongeveer gelijk beschouwd.

Uit de gegevens van de NICU's kon worden afgeleid dat er vele verschillende richtlijnen voor fototherapie worden toegepast, zowel bij voldragen pasgeborenen (tabel 2) als bij prematuren. Vooral de bij laag geboortegewicht gevolgde richtlijnen vertoonden onderling een grote variatie. Vier NICU's verdeelden de kinderen met een gewicht tussen 1.500 en 2.500 g in 2 of zelfs 3 groepen, waardoor er vooral in deze gewichtsklasse grote verschillen in beleid bestonden. Zo kon het vóórkomen dat in de ene NICU na 2 dagen bij een bilirubineconcentratie van 135 µmoll met fototherapie begonnen werd, terwijl in de andere NICU in dezelfde situatie een grens van 230 µmoll gehanteerd werd. Tussen 2 NICU's die beide de categorie < 1000 g aanhielden, bestonden voor een leeftijd tussen 60 en 72 u zelfs als uiterste waarden ‘altijd fototherapie’ en ‘fototherapie bij een concentratie van160 µmoll’ (figuur 2).

Tussen de antwoorden op de overige voorgelegde vragen bestond een grotere overeenkomst: de therapie werd over het algemeen gestopt wanneer de serumbilirubineconcentratie na 24 u was gedaald onder de concentratie die werd genoemd in de richtlijn voor fototherapie. Bijna overal werd fototherapie continu gegeven; de ene NICU die vooral intermitterende therapie toepaste, gebruikte als argument dat dit zou leiden tot ‘verkleining van het risico van complicaties zoals dehydratie en exantheem’. Borstvoeding werd in géén van de NICU's bij voorbaat gestaakt wanneer fototherapie werd toegepast; eventueel werd (tijdelijk) overgegaan op kunstvoeding wanneer de serumbilirubineconcentratie onvoldoende daalde of wanneer de noodzaak van wisseltransfusie dreigde. Een versterkt vochtverlies bij blootstelling aan fototherapie onderving men in 9 NICU's door de vochttoediening standaard met 10-20 mlkgdag te vermeerderen. Bilirubinebepalingen werden over het algemeen elke 12 uur verricht.

Beschouwing

De resultaten van onze enquête illustreren dat er geen eensluidend oordeel bestaat over de indicatie voor fototherapie bij gezonde voldragen pasgeborenen, ondanks het feit dat fototherapie al twee decennia wordt toegepast. De variatie in de serumbilirubineconcentratie die als criterium voor aanvang van fototherapie gehanteerd wordt, is vooral voor de periode van de eerste 48 levensuren erg groot. Dit geldt zowel voor de perifere ziekenhuizen als voor de NICU's. In de enquête beperkten wij ons tot een inventarisatie van het gevoerde fototherapiebeleid. De vraag waarom voor een bepaald beleid gekozen wordt, bleef buiten beschouwing.

Zichtbare fysiologische icterus ontstaat bij 25-50 van de voldragen pasgeborenen en bij 80 van de te vroeg geboren kinderen. Bij voldragen pasgeborenen manifesteert icterus zich vanaf 48 h na de geboorte, waarbij een maximale serumbilirubineconcentratie van niet meer dan 210 µmoll tussen de 3e en 4e levensdag wordt bereikt; vóór de 8e dag is de icterus veelal weer verdwenen. Bij te vroeg geboren kinderen neemt de serumbilirubineconcentratie sterker en langduriger toe. De piekwaarde wordt tussen de 4e en 7e dag bereikt, maar de icterus is zelden nog zichtbaar na de 10e dag.

De diagnose ‘fysiologische icterus’ kan alleen worden bevestigd door uitsluiting van pathologische oorzaken van icterus. Over het algemeen moet nader onderzoek worden verricht wanneer

– de icterus ontstaat binnen 24 h bij voldragen en binnen 48 h bij te vroeg geboren kinderen;

– de serumbilirubinewaarde sneller dan 85 µmoll 24 u stijgt;

– de serumbilirubinewaarde hoger is dan 220 µmoll bij voldragen en hoger dan 250 µmoll bij te vroeg geboren kinderen;

– de concentratie direct bilirubine hoger is dan 30 µmoll; of

– klinisch waarneembare icterus bij voldragen pasgeborenen langer dan 1 week of bij te vroeg geboren kinderen langer dan 2 weken aanwezig is.