In een snel opgezet veldhospitaal op het strand van de Italiaanse kust was een verpleegster van het Amerikaanse leger ten einde raad. In de lucht krijsten de Duitse granaten en overal om haar heen schreeuwden soldaten met opengereten lichamen van pijn en schrik. De verpleegster werd haast gek van de ellende en spoot de gewonden zo snel mogelijk vol met morfine. Maar die oplossing was maar voor korte duur. In een mum van tijd was ze door haar voorraad heen. Met haar handen tegen haar oren nam ze een besluit dat net zo absurd was als de waanzin om haar heen. Ze zou net doen alsof. Ze zou de gewonde soldaten injecteren met een gewone zoutoplossing. Waarom? Gewoon, om iets te doen. Wat was het alternatief? Toekijken hoe de strijders kermend van de pijn het loodje legden? Ze moest iets doen om niet krankzinnig te worden, al was het maar voor spek en bonen.
Eén voor één troostte ze de gewonde mannen, gaf ze een injectie en stelde ze gerust. Na enige tijd werd het stil op het bloederige strand aan de Italiaanse kust. Vele slachtoffers hadden hun laatste adem uitgeblazen en de de meeste overlevenden hadden zich een weg landinwaarts gevochten. De gewonde soldaten die op het strand achter waren gebleven, wachtten geluidloos op hulp omdat de pijn om de een of andere reden was gedaald naar een aanvaardbaar niveau. Het zoute water dat de verpleegster injecteerde werkte vrijwel net zo goed als de morfine.
Het Latijnse woord 'placebo' betekent: ik wil behagen. De meeste mensen zien een placebo als een middel dat er alleen is om gerust te stellen, zonder écht te helpen. Een beetje lucht. Een nepmiddel om mensen voor de gek te houden. Op die manier is het placebo natuurlijk al eeuwen, misschien wel millennia bekend. Als middel om te behagen. Om niet met lege handen toe te zien hoe geliefden pijn lijden. Of anders om zichzelf te behagen door wagensmeer voor veel daalders als wondermiddel aan de man te brengen.
Alle middeltjes die in het verleden door artsen werden voorgeschreven, zijn in de ogen van de huidige geneesheren allemaal placebo's, omdat ze helemaal geen werkzame stoffen hadden. Maar voor we de middeleeuwse kwakzalverij afdoen als waardeloos, moeten we er wel even bij stilstaan dat ze in veel van de gevallen wel hielp als gevolg van het psychologisch én lichamelijk effect dat optreedt als je gelooft in de goede werking van een medicijn. Je zou je af kunnen vragen - en ik doe dat ook - of de medicijnen die we tegenwoordig slikken wel zo goed werken. Misschien dat wetenschappers over honderd jaar wel van mening zijn dat de medicijnen die we nu slikken ook geen werkzame stoffen bevatten en alleen maar helpen omdat we denken dat ze helpen. Want geloof daar draait het om. Zonder de verwachting doet een placebo helemaal niets.
Bij het California Institute of Integral Studies deed men een onderzoek naar de invloed van positieve verwachtingen bij honderdveertig mannen met AIDS.(1) In gesprekken met de patiënten werd regelmatig gevraagd naar hun vertrouwen in de verstrekte medicijnen, die in werkelijkheid placebo's waren. Gedurende de twee jaar die het onderzoek in beslag nam, werden wekelijks de hoeveelheden T-helpercellen en witte bloedcellen in het bloed gemeten. Het HIV-virus vernietigt deze cellen, zodat het immuunsysteem niet langer in staat is om virussen en bacteriën onschadelijk te maken.
De conclusies van het onderzoek: er was duidelijk een verband aanwezig tussen het aantal T-helpercellen en witte bloedcellen en het vertrouwen dat de patiënt op dat moment in de 'medicijnen' had. Verloor de patiënt het vertrouwen in de 'medicijnen', dan ontwikkelden zich levensbedreigende infecties met vaak de dood als gevolg. De mannen die continu vertrouwen gehad, bleven gedurende het hele onderzoek en de behandelperiode vooruit gaan. Volgens de onderzoekers zou 'vertrouwen' zeer goed het verschil kunnen maken tussen een effectief en een inefficiënt medicijn.
Wellicht is dat de reden waarom placebo's het beste werken bij kinderen. Kinderen hebben meer vertrouwen in de geneeskracht van medicijnen dan volwassenen. In een Frans onderzoek naar anti-epileptische medicijnen reageerden kinderen gemiddeld vijftig procent sterker op de toegediende placebo's dan volwassenen.(2) Kinderen zijn makkelijker te beïnvloeden. Ze zijn... goedgelovig. Je kunt ze wijsmaken dat een pleister de pijn wegneemt. Zelfs een kusje op de wond doet wonderen. En als ik mijn jongste dochter een beetje water geef waarin ik een 'krachtig' placebo oplos, verdwijnt haar hoofdpijn als sneeuw voor de zon. Een EHBO-er die soms mee op kinderkamp gaat, geeft de huilende kindertjes steevast een heimwee-pilletje. Ze werken altijd. Kinderen zijn autoriteitsgevoelig en hebben in de regel veel vertrouwen in de middeltjes waarvan volwassenen zeggen dat ze helpen.
Maar ook volwassenen zijn autoriteitsgevoelig. En die autoriteit neemt kennelijk toe met de prijs, want dure nep-pilletjes helpen beter dan goedkope.(3) Bij een onderzoek naar het placebo-effect kregen mensen elektrische stroompjes op hun pols toegediend om zogenaamd de effectiviteit van een nieuwe pijnstiller te testen. De ene helft van de deelnemers kreeg een informatiebrochure waarin stond dat de nieuwe pijnstiller 2,5 dollar zou gaan kosten. De andere groep las dat het om pilletjes ging van tien cent. De helft van de mensen die de 'goedkope' pil nam voelde minder pijn na het nemen van de 'pijnstiller'. Bij de innemers van de 'dure' pil voelde 85 procent minder pijn. Ook de mate waarin de pijn afnam was groter bij de 'dure' pilletjes.
In Nederland deed de hoogleraar gezondheidspsychologie Jozien Bensing onderzoek naar de werking van placebo's. Ze concludeert dat aandacht en het opwekken van vertrouwen door een arts een aantoonbare invloed heeft op werking van medicijnen en de genezing van patiënten. Het tijdgebrek in de wachtkamer door efficiëncy-eisen en de medicalisering van de arts-patiënt relatie noemt ze dodelijk.(4)
Alleen medicijnen voorschrijven werkt blijkbaar niet zo goed. Er moet een portie 'hoop' aan toe worden gevoegd. Het is maar de vraag welk van de twee bestanddelen de meeste werkzame stoffen heeft.
Vóór een nieuw medicijn op de markt mag worden gebracht, moet het eerst bewijzen dat het beter is dan een placebo. Bij het onderzoek naar de werking van een nieuw middel is er altijd een groep die het medicijn krijgt en een 'controlegroep' die een neppil krijgt. Normaal gesproken weten de proefpersonen wel dat er een kans bestaat dat ze een placebo krijgen, maar ze mogen het natuurlijk nooit zeker weten. Om te voorkomen dat de patiënt aan het gedrag van de arts merkt dat hij of zij een neppil krijgt, weet ook de arts vaak niet wat hij toedient. Het heet dubbelblind-testen. Als het placebo even goed werkt als het medicijn, wordt er vanuit gegaan dat het medicijn geen fysiek effect heeft.
Het verschil tussen de effectiviteit van het medicijn en het succes van het placebo is de kleine marge waarmee de medicijnmakers zichzelf op de borst kloppen. Maar een geneesmiddel dat effectief is in de helft van de gevallen, terwijl het placebo goed scoort in veertig van de honderd toedieningen, is helemaal niet zo goed. Het werkt dus maar in tien procent van de gevallen. De andere veertig procent zijn een gevolg van het placebo-effect. En zelfs bij die tien gevallen kun je vraagtekens zetten. Misschien zaten er wel slimmerds bij het onderzoek, die in de gaten hadden dat ze een placebo kregen en het vertrouwen verloren. Misschien had de dokter het in de gaten en straalde minder autoriteit of hoop uit. Misschien `verkocht' hij het placebo wat minder goed, dan het reguliere medicijn. Misschien was het onderzoek helemaal niet dubbelblind uitgevoerd.
Pas als een medicijn kan aantonen dat het beter werkt dan een placebo, mag het op de markt worden gebracht. Scoort het net zo goed, dan zijn alle investeringen om het medicijn te ontwikkelen vergeefs geweest. Ik kan me niet voorstellen dat er door de ontwikkelaars van nieuwe medicijnen geen druk wordt uitgeoefend op de onderzoekers. Tenslotte wordt de werking van een medicijn door het placebo-effect gegarandeerd als het eenmaal op de markt is.
Steeds meer nieuwe medicijnen worden al in de ontwikkelingsfase uit productie genomen omdat de werking ervan niet op kan tegen de resultaten die het placebo boekt.(4) In het jaar 1999 verloren de aandelen van het Britse farmaceutische bedrijf Peptide Therapeutics eenderde van hun waarde, nadat het bedrijf bekend maakte dat een door het bedrijf ontwikkelde vaccin tegen allergie, net zo goed bleek te scoren als een placebo. Bij eerdere testen op mensen met een voedselallergie had het middel er voor gezorgd dat driekwart van de testpersonen, voedsel kon eten dat ze van tevoren niet konden verdragen.
Toen de resultaten van de placebo-groep binnenkwamen, bleek tot ontzetting van de ontwikkelaars dat het nep-medicijn een zelfde resultaat had behaald.(5) En het allergie-vaccin was niet het enige medicijn dat dit lot onderging. Het farmaceutisch bedrijf Merck dacht met een nieuw antidepressivum een middel te hebben dat kon concurreren met Prozac, maar het bleek niet beter dat het placebo. Het farmaceutisch bedrijf Genentech had veel geld en moeite gepompt in de ontwikkeling van een medicijn voor het hart, maar bij de tests bleek het placebo zelfs beter dan het medicijn.
Sommige medicijnen die hun producenten al miljarden opleverden, zouden nu niet eens meer op de markt mogen komen vanwege hun povere prestaties. De psycholoog Irving Kirsch vroeg in 2002 alle oude onderzoeksresultaten op van zes bekende antidepressiva. Kirsch constateerde dat 8o procent van de werking van het medicijn ook terug te vinden was in de placebo-groep. De twintig procent verschil in het resultaat kon volgens Kirsch veroorzaakt zijn door de bijwerkingen van het echte medicijn. Merkten de proefpersonen wat van de bijwerkingen, dan wisten ze zeker dat ze het echte medicijn hadden ontvangen en nam het vertrouwen in de werking toe. Kirsch: "Patiënten denken waarschijnlijk dat als een medicijn sterk genoeg is om je ziek te maken, het ook sterk genoeg is om je depressiviteit af te laten nemen. Als gevolg daarvan neemt het vertrouwen in het medicijn toe."(6)
Kirsch vond drie onderzoeken waarbij een 'actief' placebo was gebruikt. Dat is een middel dat geen werkzame stof heeft, maar wel dezelfde bijwerkingen als het medicijn. De actieve placebo's waren vrijwel even effectief als de erkende antidepressiva.(7)
En het lijkt er niet op dat de namaak-medicijnen zich makkelijk uit het wiel zullen laten rijden. "Het placebo-effect wordt iedere tien jaar zeven procent sterker", zegt de psychiater B. Timothy Walsh van het Medisch Centrum van de Universiteit van Colombia in een artikel met de prachtige kop: 'New! Improved! And Still Percent Fake'.(7) Hij bestudeerde 75 onderzoeken uit de periode 1981-2000 en ontdekte dat het placebo-effect ieder jaar een beetje groeide. Samen met de toename van onze medische kennis neemt ook het vertrouwen in de medische oplossingen toe. Omdat mensen verwachten dat de nieuwe medicijnen beter zijn dan de oude, helpen de nieuwe medicijnen beter. Niet door de werkzame stoffen, maar door het onzichtbare bestanddeel: verwachting.
De kracht van het placebo-effect wordt steeds groter. Zo groot blijkbaar dat het farmaceutisch bedrijf Pfizer in februari 2010 aankondigde dat het bedrijf een nieuwe pil had om de potentie van het placebo te vergroten. "Onze placebo heeft smaak en geur", zegt Pfizer woordvoerder Peter Gruber. "En onze pillen zijn bedrukt met een lachend gezichtje. Dat zorgt er voor dat de patiënten meer vertrouwen krijgen in de effectiviteit van de pil."
Maar het placebo-effect hoeft niet perse met pillen of injecties naar binnen gesmokkeld te worden. Ook bij namaak-accupunctuur werkt het.(8) Duitse onderzoekers verdeelden duizend mensen met chronische rugpijn in drie groepen. Een groep kreeg de klassieke accupunctuur. De tweede groep kreeg namaak-accupunctuur, waar bij de spelden op willekeurige plaatsen in het lichaam werden gestoken. De derde groep kreeg fysiotherapie en medicijnen. Na zes maanden voelde de helft van de mensen die accupunctuur kre¬gen zich beter. Maar dat was ook het geval bij de groep die de namaak-accupunctuur had ontvangen. Slechts een kwart van de mensen die met fysiotherapie en medicijnen waren behandeld voelde zich beter.
Misschien wel het meest aansprekende voorbeeld van de effectiviteit van het placebo-effect kwam op naam van de Amerikaanse orthopedisch chirurg Bruce Moseley. Hij wilde in 1994 onderzoeken welke ingreep het beste hielp bij de knieproblemen van zijn patiënten. Was het het wegspoelen van overtollig vocht in de knie, of het wegschrapen en glad maken van grof kraakbeen? Tot zijn verbazing kreeg hij van zijn collega Nelda Wray de tip om ook een placebo-groep aan zijn onderzoek toe te voegen.
"Ben je nou helemaal", reageerde Moseley verbaasd. "We hebben het hier over operaties, niet het toedienen van pillen!". "Juist daarom", pareerde zijn collega. "Hoe meer indruk de ingreep op een patiënt maakt, des te groter het placebo-effect zal zijn. Grote pillen werken beter dan kleintjes. Injecties werken weer beter dan pillen en bij operaties is het effect waarschijnlijk nog groter."
Toen Moseley toestemming kreeg voor zijn onderzoek nodige hij tien mensen met knieproblemen uit om mee te werken aan het experiment. Bij twee patiënten schraapte en spoelde hij. Bij drie spoelde hij alleen en bij de vijf andere bracht de chirurg alleen drie snijwonden aan om het echt te laten lijken. Zes maanden na de operatie waren alle mensen die meewerkten aan het onderzoek even tevreden over de ingreep.
Een aantal jaren later herhaalden Mosely en Wray het onderzoek bij 180 kniepatiënten. Zestig ervan kregen een nep-operatie. Het enige wat de dokter deed was de knie opensnijden en weer dichtnaaien, met tussendoor wat schijnbewegingen om het echt te laten lijken. Tijdens de 'operatie' konden de patiënten hun eigen knie niet zien, maar konden via de televisie wel 'meekijken' naar een close-up van een eerder opgenomen échte ingreep. Het resultaat was identiek. De mensen in de placebo-groep genazen net zo goed als de patiënten die echt waren geopereerd.
Volgens de verbouwereerde chirurg konden de miljarden die men jaarlijks uitgeeft aan het spoelen en reinigen van knieën, beter anders worden besteed. In de Verenigde Staten worden jaarlijks 650.000 van zulke operaties uitgevoerd. Bruce Moseley heeft de smaak te pakken. Hij is op dit moment bezig om géén operaties uit te voeren op mensen met nek- en rugproblemen.(9)
Bij Angina Pectoris heeft de patiënt een drukkende pijn midden op de borst die ontstaat als de hartspier niet voldoende bloed krijgt om te pompen. Door sommige aders af te binden probeerden artsen vijftig jaar geleden de bloedstroom naar het hart te herstellen. De operatie was heel effectief. Negentig procent van de patiënten voelde zich na de ingreep beter. Maar toen de hartspecialist Leonard Cobb een onderzoek uitvoerde waarbij er slechts een paar sneden in de borst gemaakt werden, bleek dat net zo goed te helpen als de operatie. Meer dan drie kwart van de patiënten voelde zich aanmerkelijk beter na een namaak-ingreep.(10) Men concludeerde uit het onderzoek dat het afbinden van de aders blijkbaar niet hielp en stopte korte tijd later met de ingreep.
De Britse huisarts K.B. Thomas voerde in 1987 een experiment uit onder tweehonderd patiënten die zijn spreekuur bezochten met vage klachten, als hoofdpijn, vermoeidheid, hoesten en vage buikpijn. De arts verdeelde zijn patiënten over twee groepen. De eerste groep kreeg van de dokter te horen dat hij niet precies wist wat de oorzaak van het probleem was en dat ze terug moesten komen als de klachten aanhielden. De tweede groep kreeg de verzekering dat er niets ernstigs aan de hand was en dat de klachten spoedig weer zouden verdwijnen. Bovendien deelde Thomas in beide groepen aan de helft van de patiënten een placebo-tablet uit. Veertien dagen later voelde 39 procent van de eerste groep zich beter, terwijl dit percentage in de tweede groep 64 procent bedroeg. Het maakte niet uit of de patiënten al dan niet een placebo hadden ontvangen.(11)
Blijkbaar kan het placebo-effect ook optreden zonder dat er iets wordt gedaan of voorgeschreven. De positieve en geruststellende houding van de arts was in dit geval voldoende. De neppil is eigenlijk nergens voor nodig. Het is gewoon een hulpmiddel om de verwachtingen van een patiënt te beïnvloeden. Om zijn of haar kijk op de werkelijkheid te wijzigen. Een beetje `make believe'. Het lichaam past zich keurig aan.
Conditionering
De journalist Michael Brooks vertelt in The New Scientist hoe hij er in toestemde om zich door de Italiaanse onderzoeker Fabrizio Benedetti met elektrische schokken te laten bewerken om er achter te komen hoe het placebo-effect werkt.(12) Voor iedere milde schok kreeg hij een groen licht te zien, voor iedere stevige stroomstoot ging er een rood lampje branden. Na honderd schokken veranderden de lampjes van kleur. Het rode lampje ging branden voor een lichte schok en het groene bij een zware stroomstoot. Door de conditionering leek het of Michael niet meer op de pijn reageerde, maar op de lichtjes. Bij een groen licht ervoer hij de stroom als mild, ook al werd er een flinke stroom op zijn pols gezet. Bij het rode lichtje ervoer hij meer pijn, ook al was het voltage beduidend lager. De mate van pijn was blijkbaar geen gevolg meer van prikkels uit de buitenwereld, maar een product van de eigen geest. Een gevolg van de verwachting.
Bij een ander experiment gaven onderzoekers een hond een bloeddrukverlagend middel. Iedere keer dat ze de hond het middel toedienden, ...
- Een uittreksel uit het boek 'Het experimentator-effect', van HP Vrijdag en uitgegeven door uitgeverij Agnost.
Meer info hierover vind je in onze rubriek 'Literatuur', waarvan hier de link.
- Nota: Het experimentator-effect is te koop via webwinkels, zoals Bol, of bestelbaar/verkrijgbaar bij de boekhandel. Je kunt het boek ook rechtstreeks bij de auteur bestellen via deze link.
Bronvermeldingen:
(1) Faith in Treatment Influences Efficacy Among AIDS Patients. Lewis E. Meld¬Madrona and Beth Chan. Complementary Health Practice Review, Oktober 1999; vol. 5, 2: pag. 129-139.
(2) Greater Response to Placebo in Children Than in Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis in Drug-Resistant Partial Epilepsy, Medicine, Augustus 2008
(3) Duurdere neppil werkt beter dan goedkopere, NRC Handelsblad, 12 februari 2010
(4) Studie: artsen kunnen placebo-effect ook benutten. Volkskrant, 24 september 2010.
(4) Placebos Are Getting More Effective. Drugmakers Are Desperate to Know WhySteve Silberman, Wired magazine 17-2009
(5) Peptide Therapeutics sees shares plummet on allergy vaccine failure, The pharmaletter, 7 juli 1999.
(6) The Depressing News About Antidepressants. Door Sharon Begley, Newsweek, 29 januari 2010.
(4) Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration, 26 Feb 2.008 PLOS Medicine magazine; Kirsch & Sapirstein, 1998; cf. Kirsch et al., 2008.
(7) New! Improved! And Stil too Percent Fake, By Jay Dixit, Washington Post Sunday, May 19, 2002.
(8) German Acupuncture Trials (GERAC) for Chronic Low Back Pain, Archives of Internal Medicine, Vol. 167 No. r7, 24 September, 2007
(9) The Placebo Prescription, Margaret Talbot, New York Times Magazine 9 januari 2000.
(10) The Placebo Response and the Power of Unconscious Healing by Richard Kradin. Routledge, 2008
(11) Is there any point in being positive? K.B. Thoma, Britisch Medical Journal. volume 294, 9 mei 1987.
(12) The power of the placebo effect, New Scientist 20 Augustus 2008.